Wniosek o przywrócenie terminu płatności składek

 

 

Imię i nazwisko ubezpieczonego                                                                               miejscowość i data

Ulica, nr domu, nr lokalu                       

Kod pocztowy    Miejscowość

Nr NIP, pod którym opłacane są składki na FUS

PESEL

Numer telefonu

                                                                           Zakład Ubezpieczeń Społecznych
                                                                           Wydział Ubezpieczeń i Składek
                                                                           W Bochni
 
                               Wniosek o przywrócenie terminu płatności składek

 

 

Na podstawie art. 14 ust. 2 pkt 2 Ustawy z dnia 13.10.1998r. o systemie ubezpieczeń

społecznych ( Dz. U. Nr 137, póz. 887, z późniejszymi zmianami ) proszę o wyrażenie zgody

na opłacenie składek na dobrowolne ubezpieczenie chorobowe po terminie za miesiące:


………………………………………………………………………………………………..


…………………………………………………………………………………………………


Uzasadnienie:


………………………………………………………………………………………………..


…………………………………………………………………………………………………


………………………………………………………………………………………………..


…………………………………………………………………………………………………


………………………………………………………………………………………………..


…………………………………………………………………………………………………



                                                                                                                 ………………………

                                                                                                              Podpis wnioskodawcy

 

 
Reklama