……………………………………………………                            ……………………………………...

Imię i nazwisko ubezpieczonego                                                          Miejscowość, data

……………………………………………………

Ulica, numer domu, numer lokalu

……………………………………………………

Kod pocztowy Miejscowość

……………………………………………………

PESEL

……………………………………………………

Numer NIP, pod którym opłacane są składki na FUS

 


Zakład Ubezpieczeń Społecznych

Wydział Ubezpieczeń i Składek

w …………………………………….


Wniosek o przywrócenie terminu płatności składek

 


Na podstawie art. 14 ust. 2 pkt 2 Ustawy z dnia 13.10.1998 r. o systemie ubezpieczeń

społecznych (Dz. U. Nr 137, poz. 887, z późniejszymi zmianami) proszę o wyrażenie zgody

na opłacanie składek na dobrowolne ubezpieczenie chorobowe po terminie za miesiące:

……………………………………………………………………………………………

Uzasadnienie:

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

 


…………………………………………...

(podpis wnioskodawcy)

 
Reklama